Ольга Бредникова

Покупая компетенцию, внимание и ответственность.

Платежи в репродуктивной медицине

«Нельзя считать деньги, когда дело касается будущего ребенка!» С женского интернет-форума «Хочу ребенка»

Деньги в сфере материнства – тема деликатная, если не сказать щекотливая. Материнство расценивается как некая абсолютная и безусловная ценность, которой невозможно найти достойный материальный эквивалент, выразить деньгами. Например, в некоторых европейских странах в случае потери ребенка в результате несчастного случая в качестве компенсации родителям предлагается выплачивать лишь символическую сумму – так называемый символический франк, который считается «единственным достойным возмещением подобной исключительно эмоциональной потери». Оттого деньги, так или иначе связанные с этой сферой, зачастую «не замечаются» – они игнорируются, маскируются. Приведу отрывок из стихотворения антиабортной «агитки» – стенгазеты, вывешенной в общем холле гинекологического отделения одной из больниц Петербурга. Ее безыскусные оформление и текст неизменно привлекали внимание коротающих время пациенток. Цитируемый ниже отрывок выступает «финальным аккордом» всей стенгазеты:

Остановись! Пусть он увидит солнце, Услышит шум весеннего дождя И будет в час счастливейшей бессонницы Смотреть на звезды, глаз не отводя.

И разве не могла ты поделиться С ним миром, лаской, домом и теплом? И если надо даже потесниться И дать ему местечко за столом…

Быть может он, никто другой, а этот, Чья жизнь теперь на ниточке висит, Окажется ученым иль поэтом И целый мир о нем заговорит!

Эти незатейливые строки неизвестного автора вполне отражают распространенную стратегию противоабортной аргументации, согласно которой ценность ребенка – в его будущем статусе и, что не столь откровенно проговорено – в материнском «эмоциональном удовольствии». Затраты же, вызванные появлением ребенка, несколько затеняются и откровенно минимизируются – надо лишь немного «потесниться» и «дать местечко за столом».

С развитием рыночных отношений в России деньги стали постепенно легитимироваться в самых разных сферах. Среди прочего, они оказались вполне «уместными» и в области репродукции, их присутствие там открыто признается и публично обсуждается. В доказательство приведу два свидетельства подобных изменений.

Первый – относительно недавнее введение государством суррогатных или, скорее, неких виртуальных «родовых» денег – родового сертификата, что, по сути, обозначает и определяет сферу репродукции как денежное пространство. Другой пример проникновения денег и легитимации денежных отношений в этой сфере – изменение акцентов в общественной дискуссии о суррогатном материнстве. Еще несколько лет назад оно воспринималось скорее как недопустимый способ зарабатывания денег, и практика суррогатного материнства зачастую,определялась как морально недопустимая «продажа детей». Ныне же суррогатное материнство может рассматриваться как один из вполне легитимных способов заработка, правда, с оговоркой, что заработанные деньги «предназначены исключительно для собственных детей суррогатной мамы». Таким образом, деньги не только внедряются в область репродукции, что, вероятно, существовало и ранее, но становятся предметом публичного обсуждения и признания в данном контексте.

Речь в этой статье пойдет о деньгах в сфере репродукции – сфере пересечения медицины и материнства. Текст вырос из собственного опыта «быть пациенткой» различных петербургских центров и клиник репродуктивной медицины, как коммерческих/платных, так и государственных – условно говоря, бесплатных. Во время беременности и первых дней жизни ребенка я вела дневник, где описывала все ситуации взаимодействий с институтом репродуктивной медицины. Подтверждения или, напротив, опровержения собственным наблюдениям и заключениям я искала на многочисленных интернет-форумах, где обсуждаются актуальные для женщин вопросы. Я обобщила свои наблюдения и выводы, генерализировав их и распространив на сообщество участниц женских форумов, которые, как правило, относятся к образованному «среднему классу»

«Множественные деньги» репродуктивной медицины

Пространство медицины неожиданно для меня оказалось «тотальным» денежным – деньги в самых разных формах присутствуют там практически повсюду. Достаточно войти в любое медицинское учреждение. Уже на входе посетители вовлекаются в денежные отношения. Например, близ гардероба обязательно вывешены объявления о стоимости бахил или о штрафе за потерянные номерки, на стойке регистратуры присутствует прейскурант платных услуг, а свободные площади холла больницы или поликлиники становятся торговыми площадками с весьма широким ассортиментом.

В этом пространстве функционируют также «виртуальные» или «суррогатные» деньги, в частности, полисы дополнительного медицинского страхования и так называемые родовые сертификаты.

Согласно различным исследованиям современного российского института медицины, в его рамках существует множество форм платежей. Обычно выделяют формальные платежи и целый «веер» неформализованных, минующих больничные кассы и идущих непосредственно от пациента врачу.

Классификация платежей, представленная ниже, выросла из разнообразия практик. Согласно моему исследованию, то, каким образом осуществлялся платеж, сами практики обращения с деньгами отражают смыслы, которые приобретают деньги в момент платежа, влияют или даже определяют отношения врача и пациента. Итак, выделяются формализованные, скрытые и прямые платежи. При этом все эти формы платежей, в той или иной мере встречаются в самых разных медицинских структурах, вне зависимости от их формального статуса.

Формализованные платежи

Формализованные платежи – «через кассу» – наиболее распространены в коммерческих медицинских центрах, хотя и в государственных или, условно говоря, бесплатных поликлиниках и женских консультациях существуют платные услуги, которые, как правило, покупают «сторонние», «не приписанные» к данной структуре посетители.

Такие платежи обычно происходят в специально выделенных, отделенных от медицины местах – в отделе платных услуг или кассе. Здесь покупка медицинских услуг оказывается сродни покупке в магазине, когда пациентка-покупательница из всего предложенного «ассортимента» выбирает необходимое – анализы, процедуры, консультации специалистов и пр. – и оплачивает это кассиру. Таким образом, в данном случае в формализованные денежные отношения вовлечены пациентка и «специально обученные люди» – кассиры. При этом деньги оказываются вытесненными из непосредственного общения с одним из «главных действующих лиц» института – врачом, который лишь принимают чеки за «оплаченную покупку».

Все продаваемые медицинские услуги вписаны в прейскурант и имеют определенную стоимость. Правила оплаты здесь прозрачны и понятны всем участникам взаимодействий. Такие денежные отношения становятся своего рода контрактом. При этом строго фиксированные цены и формализация денежных отношений не оставляет возможности для «торга», что, впрочем, может расцениваться не только как «минус», но и как «плюс». В женских форумах (к примеру, на Ева.ру) при обсуждении вопросов о том, надо ли платить в роддоме непосредственно врачам или стоит заранее заключить контракт, довольно часто можно встретить мнение, что «контракт избавляет от всякой головной боли, там все предусмотрено». Таким образом, достоинство подобных контрактных отношений – в их определенности, и прежде всего, определенности в сфере денежных отношений.

Я полагаю, что формализованные денежные отношения в некоторой степени переопределяют сферы ответственности между врачом и пациенткой. Так, пациентка, распоряжающаяся своими финансами, исходит не только из потребностей, но и из финансовых возможностей. В такой ситуации предложения врача по продаже, скажем, своих консультаций или определенных анализов и процедур можно рассматривать не только как медицинское назначение, но и как рыночное предложение, переводящее врачебное предписание в рекомендацию. Как показывают мои наблюдения, услуги в медицинских центрах и женских консультациях оплачиваются не постфактум, а заранее. В данном случае чрезвычайно важный момент состоит в том, что решение о покупке той или иной медицинской услуги пациентка принимает у стойки кассы, где вывешен прейскурант. В подобной ситуации пациентка может отчасти (но лишь отчасти!) уйти из-под контроля и давления «власти эксперта» и выступать более в роли покупателя, нежели «больного», общающегося с врачом. Таким образом, ответственность за принятие решений ложится в большей мере на саму пациентку и, соответственно, мера ее ответственности за себя и свое лечение возрастает.

Подобные формализованные платежи имеют еще один важный эффект – они фрагментируют процесс обследования и лечения. В отличие от других платежей, о которых речь пойдет ниже, пациент не покупает внимание или особое отношение к себе, но лишь конкретную медицинскую услугу, обозначенную в прейскуранте. Здесь деньги остаются за пределами взаимодействий «главных действующих лиц» – пациентов и врачей, и их отсутствие убирает некую «интимность» в отношениях между ними, характерную для иных видов платежей. Личные отношения и, соответственно, столь ожидаемое со стороны пациенток повышенное внимание к их проблемам, выстраиваются не столь часто, или они возникают на иных основаниях, в частности, как результат длительного общения.

Скрытые платежи

Для объяснения того, что я понимаю под скрытыми, завуалированными, замаскированными (здесь может идти достаточно богатый синонимический ряд) платежами, приведу обширную цитату из моего дневника наблюдений в гинекологическом отделении одной из больниц Петербурга:

«Моя суперактивная двоюродная сестра заявила, что я должна обязательно дать деньги своему лечащему врачу. Сумму я обсуждала с ней и с подругами, и как-то все решили, что ‛тысячи будет достаточно‛. А моя двоюродная сестра предложила эту сумму обсудить с самим врачом. Надо сказать, что опыта ‛давать деньги‛ у меня не было никакого, и чувствовала себя довольно неловко. Продумывала заранее речь, готовилась. Я заранее подготовила купюру, и когда в третий день моего пребывания в больнице Л. в очередной раз зашла ко мне в палату, я что-то сбивчиво стала говорить, что верю в профессионализм, и что каждая работа должна оплачиваться, и что хочу отблагодарить ее. Л. так же сбивчиво стала отвечать: ‛Ой, да ну что вы! Мы же всем стараемся помочь. Я даже покраснела, видите! Ну положите мне в карман‛. Я лежала в этот момент, а она стояла надо мной, и я как-то суетливо запихнула ей эти деньги в карман. И у меня осталось какое-то чувство неловкости. Кстати, я полагаю, что все было бы удобнее и органичнее, что ли, если бы я давала деньги в ее кабинете и в конверте, а не в ‛положении лежа‛ смятую купюру. Или если бы это делал ‛проводник‛, а не сам пациент. А так разыгралась сцена ‛неловкой ситуации‛. Кстати, при ее реакции – ‛мне неудобно‛ – наверное, обсуждать сумму и затем отсчитывать ее из кошелька было бы довольно сложно».

Подобные платежи, будучи наследием советской системы, чаще всего практикуются в государственных медицинских структурах, однако встречаются и в коммерческих. Эти платежи предполагают некую маскировку денег, их как бы прячут, удаляют из зоны видимости, заменяют на суррогаты. Существует множество возможных манипуляций с самими деньгами: их по-разному оформляют («в конверте» или «в открытую»); их по-разному передают («без свидетелей», напрямую, или через «доверенных лиц»); платеж может производиться деньгами или же может «материально воплощаться», превращаясь в букет цветов, конфеты, алкоголь или, скажем, в пачку чая – список бесконечно открыт. В данном случае важно, что такие денежные отношения связывают пациентку непосредственно с врачом, минуя формальные структуры.

Инициатива подобных платежей, как правило, исходит от пациентки, так как посредством подобного платежа пациентка привлекает к себе внимание. При этом «товарно-денежные» отношения между врачом и пациенткой отнюдь не являются «контрактными». Скрытые платежи вводят врача и пациентку в пространство неопределенности, это пространство намеков и непроговоренных ожиданий, ибо скрытость самого платежа закрывает возможность каких бы то ни было открытых переговоров и договоров. Неопределенность в данном случае значительно повышает сами затраты. Неизвестно, что в конечном итоге будет приобретено, поскольку скрытые платежи чаще всего происходят до самой «покупки». Например, в больнице я давала деньги врачу еще до того, как она уделила мне ожидаемое персонифицированное внимание. Знать заранее, будет ли такое внимание и устроит ли оно меня в принципе, невозможно. Контроль над ситуацией со стороны пациентки практически отсутствует.

Для меня скрытые платежи зачастую оказывались абсолютно пустыми тратами. Так, я шла к участковому врачу на прием с букетом цветов и просьбой, как мне казалось, об «экстра-услуге» с ее стороны – направлении на бесплатное обследование в другую медицинскую структуру. Однако совершенно неожиданно она предложила его мне сама, безо всякой просьбы с моей стороны.

При скрытых платежах, конечно, отсутствуют фиксированные цены. Да и как в принципе возможно измерить «внимание врача», определить его стоимость? Так как инициатива исходит со стороны пациентки, то она должна сама заранее определить стоимость того, чего предполагает приобрести. Я помню очередную, на мой взгляд, нелепую ситуацию в роддоме, когда на мой прямой вопрос о том, сколько я должна заплатить, врач, принимавшая роды, отреагировала: «Ну сколько не жалко!» – и терпеливо ждала, пока я залезу в кошелек и отсчитаю, что же мне все-таки «не жалко»... Возможности тотчас залезть в интернет или обсудить сумму со «знающими людьми» не было – рыночный мониторинг, как оказалось, надо было проводить заранее! Оттого сначала я заплатила одну сумму денег и чуть позже, посчитав ее маленькой, доплатила. При этом испытывала жуткий дискомфорт: с одной стороны, мне казалось, что в данной ситуации абсолютно «неуместно» экономить и «нельзя недоплатить», с другой – я была ограничена в ресурсах. В результате оказалось, что я заплатила «выше среднего». Таким образом, подобные скрытые платежи стали самой затратной статьей расходов. Несмотря на то, что суммы в большинстве случаев были не слишком большими, однако «приобретенное» часто совершенно не соответствовало затратам.

Для обозначения скрытых платежей в женских интернет-форумах используются эвфемизмы, самый распространенный из которых – «благодарность». Однако, согласно моим наблюдениям, благодарность практически не переопределяет профессиональной ответственности врача. Неопределенность того, что предполагает купить пациентка, оборачивается неопределенностью обязательств со стороны врача, при этом механизмы контроля и воздействия практически отсутствуют.

В репродуктивной медицине существует также своя специфика скрытых платежей, которая трансформируется в определенную традицию. Наиболее яркий пример – практики «подношений» или «выкупа», сопровождающие выписку матери с новорожденным из роддома. Такие платежи сродни ритуалам и оформлены определенными церемониями. Они, по сути, маркируют «выход» ребенка в «социальное» и оттого наделяются пациентками особыми, даже мистическими, значениями. Как сказала мне соседка по палате в роддоме:

«Я понимаю, что медсестра, которая всего лишь вынесет ребенка, вообще не заработала этих денег или, там, конфет – что мы ей решим подарить? Но это для меня самой очень важно. Это как страховка, что с ребенком все будет в порядке. Ну как на всякий случай, кто его знает?»

Прямые платежи

Как показало мое самоэтнографическое исследование, наиболее эффективными и действенными в исследуемом институте оказываются прямые платежи. При такой форме оплата производится непосредственно врачу. При этом, в отличие от предыдущего случая, этот платеж не скрывается и не маскируется. Например, «мой врач», работающий в коммерческой структуре, когда делал мне какие-либо назначения – процедуру УЗИ, анализы, предлагал свои консультации и консультации других специалистов и пр. – не только подробно объяснял их необходимость, но и называл их стоимость. При расплате за такие услуги я спокойно доставала кошелек, отсчитывала необходимую сумму и принимала от врача сдачу. Это был прямой и открытый платеж, однако, в отличие от формализованных платежей, он шел непосредственно врачу, что называется «мимо кассы». Необходимо отметить, что и в государственных клиниках я сталкивалась с подобными платежами, точнее, сама принимала в них участие. При этом действия воспринимаются не как что-то, не совсем законное, но как нормальные контрактные отношения без посредников.

Как правило, цена покупаемых таким образом медицинских услуг соответствует или несколько ниже цены, обозначенной в прейскуранте той структуры, в которой происходит платеж. В большинстве случаев она фиксирована, вполне ожидаема и оттого воспринимается как приемлемая. Мне представляется, что наиболее очевидное преимущество подобных платежей – это финансовая определенность, отсутствие которой в предыдущем случае вызывало сильный дискомфорт. Итак, прямой платеж – это некий контракт, условия которого прозрачны и понятны «обеим сторонам».

Объяснение причины появления подобных платежей я встретила в уже неоднократно помянутой дискуссии на Ева.ру: «От контракта в 45 тысяч врачу достается 1500, анестезиологу 500, акушерке 200. Им перепадают копейки! Вот и подумайте, заинтересованы ли они?». Слово «заинтересованность» здесь становится ключевой категорией, объясняющей, расшифровывающей смыслы, приписываемые прямым платежам.

Несмотря на тот факт, что практика прямых платежей предполагает оплату вполне конкретных услуг, стратегически она нацелена на выстраивание долгосрочных отношений именно с тем врачом, которому платишь «здесь и сейчас». В этом смысле платеж становится неким авансом, вкладом в будущее. При этом, в отличие от скрытых платежей, которые тоже, в общем-то, «ориентированы в будущее», здесь взаимные обязательства и ожидания сформулированы более четко. Практика таких платежей задает определенный формат отношений между врачом и пациенткой, при котором пациентка превращается в «свою пациентку», а врач – в «своего врача». Это доверительные и даже отчасти личные отношения. Так, «мой врач», со временем стал звать меня на «ты» и по имени, в ходе приема стал чаще говорить на посторонние, отвлеченные темы. Переломным, знаковым для меня стал момент, когда «мой врач» дал мне свой номер мобильного телефона с предложением «звонить в любое время, если что-то беспокоит». На мой взгляд, этот «жест» свидетельствует о расширении зоны ответственности врача: теперь врач «отвечал» за меня не только «от приема к приему», но буквально «все время». Кстати, как показывают наблюдения и дискуссии в интернете, практика давать пациенткам номер своего мобильного телефона ныне действительно распространена.

Быть «своей» пациенткой означает не только длительные и доверительные отношения. Это также значит быть включенной в сложные внутренние отношения института, в частности, в систему личных взаимозачетов врачей. Так, «мой врач», направляя меня на консультации к другим специалистам или, скажем, на процедуру УЗИ, при мне звонил своим коллегам, начиная разговор словами: «Девочку мою примешь?». А в продолжение разговора часто звучало: «Да-да. Присылай свою!»... Позиция «быть своей» имеет дополнительные бонусы. Я помню свое раздражение, когда, заплатив немалые деньги за прием, сидишь в очереди в какой-либо кабинет, а туда потоком идут «люди в белых халатах», проводя кого-либо в обход общей очереди. В то же время быть в позиции тех, кого «приводили», оказалось очень удобно. Минусом такой системы может быть некая замкнутость социальной сети, когда в среде врачей тебя направляют исключительно к «своим», это своего рода сетевой маркетинг. В данном случае сложно выйти из освоенной социальной сети, найти альтернативу, поскольку выход оттуда означает переопределение отношений доверия со «своим врачом».

Невозможно однозначно сказать, практика ли прямых платежей делает отношения с врачом более доверительными или, напротив, доверие по отношению друг к другу провоцирует появление практики прямых платежей. Здесь пациентка покупает не только конкретную медицинскую услугу, как это бывает при формализованных платежах, не только «внимание», оплачиваемое скрытыми платежами, но, прежде всего, большую врачебную ответственность, достигаемую при помощи длительных и доверительных отношений.

Таким образом, прямые платежи – легитимный, наиболее эффективный и удобный для пациентки механизм денежных отношений с врачами. И лишнее подтверждение тому – совет одного из популярных глянцевых женских журналов, точнее, «журналов для мам»: «За оплачиваемую медицинскую помощь вы вправе требовать предельно вежливого обращения, но стоит учитывать, что платность услуг отнюдь не является гарантией хорошего качества их оказания … Проще, дешевле и эффективнее договориться непосредственно с врачом, который будет принимать у вас роды» («Мой ребенок». 2005, декабрь).

Я полагаю, что можно говорить о некоторой тенденции – постепенно происходит переориентация, движение к прямым платежам. Так, при длительных отношениях врача и пациентки, что особенно характерно для репродуктивной медицины при «ведении беременности», формализованные платежи могут постепенно вытесняться прямыми. При прямых платежах происходит некоторая рационализация действий, исключаются посредники, экономится время, ибо проще и быстрее оплатить медицинскую услугу непосредственно тому, кто эту услугу предоставляет. В то же время практика скрытых платежей также трансформируется, и «замаскированные» платежи постепенно становятся более открытыми и конкретными. Длительное и тесное общение позволяет открыто вписать деньги в отношения «главных действующих лиц» структуры. Я полагаю, можно даже говорить о некой «денежной карьере» пациентки, сопряженной с ее общей «карьерой» становления «своей» в рамках этого социального института. И «вершиной» такой карьеры можно считать «право» на практику прямых платежей.

«Товары» репродуктивной медицины

Совершенно очевидно, что все сказанное справедливо почти для всех отраслей медицины. И в определенном смысле использование женского рода в слове «пациент» оказывается лишь «данью» теме. Очевидно, специфику исследуемой структуры можно определить, анализируя, что же в данном институте расценивается в качестве «товара», что «продает» репродуктивная медицина и что, соответственно, «покупает» беременная пациентка. Далее я коротко рассмотрю две эти перспективы.

Итак, что предлагает «купить» репродуктивная медицина?

Прежде всего, продается профессионализм, который обозначается с помощью академических и профессиональных статусов врача. Так, на талончиках, табло расписания или же на визитках врачей, как правило, обозначено: «кандидат медицинских наук», «врач первой категории», «заведующий отделением» и пр. Рекламные сайты различных медицинских структур содержат информацию об академической деятельности врачей (публикациях, участии в конференциях и пр.), а также их зарубежных стажировках и т.п.

Не менее активно репродуктивная медицина предлагает комфорт. Достаточно просмотреть рекламы родильных домов или коммерческих репродуктивных центров, чтобы увидеть, что пациенткам предлагается уютный интерьер, отсутствие очередей, безопасность и пр. При этом здесь можно выделить два направления, по которым развиваются услуги комфорта. Первое – это расширение ассортимента, в частности, поликлиники и роддома предлагают услуги парикмахера и косметолога, доступ к интернету и прочее. И второе направление – создание «домашней обстановки», что выражается, кстати, не только в «одомашнивании интерьера». Зачастую «дом» как бы впускают в медицинские стены. Так, в роддомах теперь не только разрешены присутствие при родах и визиты родственников, но даже создаются так называемые семейные палаты.

Весьма специфичной услугой в случае беременности является «продажа» позитивных чувств. В качестве иллюстрации приведу рекламный ролик клиники N, в котором показательно уже само его название: «Клиника N – остров счастливого материнства». В этом ролике под сопровождение легкой релаксационной музыки демонстрируются комфортные палаты и кафе. При этом в нем без конца акцентируются счастливые – улыбающиеся или умиротворенные – лица будущих матерей и медицинских работников. Интересно, что детские лица в этом визуальном ряду почти не присутствуют, они «логично» появляются лишь в самом конце рекламы – как «результат» деятельности клиники. В описываемом мною ролике практически нет «медицинских картинок». Они появляются только в момент, когда демонстрируется сама ситуация родов, но и эти кадры вполне щадящие – общая панорама родильной комнаты, сосредоточенные лица врачей, а затем уже чудесным образом появившийся ребенок в их руках.

Сопровождающий текст повествует, что в рекламируемой клинике все комфортно, спокойно, надежно и, следовательно, счастливо. В данном случае репродуктивный центр представлен не только как медицинское учреждение, но и как место отдыха и получения удовольствия, место, где «наступает счастье».

В последнее время репродуктивная медицина предлагает не только простой перечень услуг, но уже сформулированную концепцию, «идеологически» поддерживающую и объединяющую эти услуги. Чаще всего концепции выстраиваются вокруг особых техник родов («естественные вертикальные роды», «роды в воду») и особых правил и техник по уходу за новорожденным («раннее прикладывание к груди», «совместные палаты ‛Мать и дитя‛» и пр.). Например, я лежала в роддоме, в котором основным лозунгом стало высказывание «У нас все естественно. Природа свое возьмет!», рефреном звучавшее от всего медицинского персонала. Кстати, такое высказывание, по сути, переопределяет значимость и, соответственно, сферы влияния медицины и природы в пользу последней: если «все решает природа», то к чему тогда медицина?! Тем не менее, такая идея исходила именно от медицины, которая использует подобную концепцию с целью привлечения «покупателей» – беременных пациенток.

Для меня остается большим исследовательским вопросом, свидетельствует ли появление новых концепций и идеологий о том, что происходит постепенное переопределение беременности как медицинского диагноза, ее демедикализация, или же репродуктивная медицина «примеряет новые одежды», по сути, оставаясь прежней – контролирующей и дисциплинирующей женское тело? Ответ на этот вопрос – задача исследований.

Не менее важно понять, что же «покупает» сама беременная женщина, регулярно посещая медицинские учреждения. Источником информации о том, что «покупают» пациентки у института репродуктивной медицины, стали опять же женские дискуссии, разворачивающиеся в интернете и посвященные обсуждению, как и какого врача выбрать для «ведения беременности», в каком роддоме и «у кого» рожать и пр.

Как показывает исследование, пациентки «покупают» несколько иной «товар», нежели им предлагается. Так, профессионализм врачей, конечно же, пациенток интересует. Однако оказываются важны совершенно иные его маркеры и свидетельства: не академический статус или место в институтской иерархии, но, скажем, опыт работы в той или иной структуре или рекомендации тех, кто уже пользовался услугами этого врача.

Комфорт, предлагаемый разными медицинскими учреждениями, также может прочитываться иначе, наделяться иными смыслами. Например, я, будучи в больнице и в роддоме, дважды оплачивала так называемые коммерческие палаты – палаты не на шесть человек, но на одну или две пациентки. В данном случае для меня был важен не столько комфорт, сколько создание хоть какого-то приватного пространства. К тому же пациентки коммерческих палат в роддоме, в отличие от других, имели привилегированное право на визиты родственников и друзей. Таким образом, я покупала не столько комфорт, сколько относительную свободу – прежде всего, от принудительной, дисциплинирующей силы института медицины, которую он теперь предлагает «за деньги».

По моим наблюдениям, беременная женщина также не «покупает» и особую концепцию. Точнее, она ищет приемлемые для себя способы рождения ребенка или техники по уходу за ним. Тем не менее, более значимым оказывается не поиск «своей концепции», но поиск «своего врача», который мог бы ее предложить. Так, в женских интернет-форумах дискуссии о том, «куда идти «наблюдаться» или «куда идти рожать», неизменно переориентируются на вопрос «к кому…» – к какому конкретному врачу.

Так или иначе, несмотря на некоторый смысловой разрыв в том, что «продает» институт репродуктивной медицины и что «покупает» беременная пациентка, они вступают между собой в товарно-денежные отношения. Ныне в этом пространстве действуют уже не просто врач и пациентка, но «продавец» и «покупатель». И можно предположить, что рыночные отношения в этих стенах начнут их медленную «перестройку», что, в конечном итоге, несколько трансформирует столь консервативный институт медицины.

Экономика счастья (вместо заключения)

Дети – удовольствие дорогое. Вы это поймете сразу, как только забеременеете. Специальные курсы, гимнастика, плавание, правильное питание, витамины и медпрепараты вкупе со сменой гардероба потребуют серьезных затрат. Да и сами роды…. Несмотря на то, что как и любая экстренная помощь, роды бесплатны, раскошелиться все же придется…

«Мой ребенок», декабрь 2005.

В заключение попробую произвести калькуляцию «дорогого удовольствия» – медицинских затрат на беременность. Необходимо заметить, что мои расчеты весьма приблизительны, они во многом сделаны постфактум, «на память». Как оказалось, даже несмотря на то, что я регулярно вела записи в дневнике наблюдений, цифры в моих записях отчего-то зафиксированы не всегда. Зачастую я не «замечала» эту информацию – вложения казались либо незначительными, либо «естественными» и оттого были не заметны.

Итак, я заплатила институту репродуктивной медицины приблизительно 74 тысячи рублей, из которых 49 тысяч было потрачено на «ведение беременности» и 24 тысячи 800 рублей – непосредственно на рождение ребенка.

Меня удивило, что на «ведение беременности» затрачено в три раза больше, чем на рождение ребенка. При этом консультации экспертов и медикаментозная коррекция процесса потребовали меньше затрат, нежели различные анализы. Итак, основные деньги были потрачены на то, чтобы отслеживать и нормализовать «беременные изменения». Именно поэтому я, как, впрочем, и многие «коллеги по цеху», попыталась расширить экспертные сети – посещала и врача из женской консультации, и врача из коммерческой структуры. При этом разные структуры предлагали разные стратегии нормализации беременности. В женской консультации откровенно доминировал «количественный» подход. Так, каждое посещение врача начиналось отнюдь не вопросом о самочувствии, а командой «Взвешиваемся!». Потом меня всячески измеряли, проверяли результаты предыдущих анализов и назначали следующие. В коммерческом центре, конечно, тоже назначались анализы, однако акценты во время приема были иные – со мной много разговаривали, и заключительная фраза всегда была: «Какие вопросы?» В данном случае мой собственный мониторинг был связан не с наблюдением за изменениями тела, но с получением информации. Кстати, в данном случае желание контролировать ситуацию и, как следствие, быть более автономной, еще сильнее привязывает беременную женщину к исследуемому институту, так как основным экспертом в этой области все-таки выступает медицина.

Значительная часть потраченной суммы была израсходована на покупку «комфорта», в частности, на так называемые коммерческие палаты в стационаре и роддоме. Конечно, эта статья могла быть гораздо менее затратной. Однако в данном случае я отнюдь не покупала «комфорт», столь активно предлагаемый институтом, но я как бы «откупалась» от самого института, приобретая некую свободу – «свободу быть одной» и «свободу передвижений» (мою и моих визитеров). Оттого эти траты и сейчас не интерпретируются как избыточные.

P.S. Закончить статью мне хочется двумя цитатами, двумя «мудростями» – книжной и «жизненной».

Уже упомянутый выше журнал «Мой ребенок» (декабрь 2005) предупреждает: «Сколько бы денег ни потратили вы на то, чтобы ребенок появился на свет, в дальнейшем он обойдется вам еще дороже…».

И вторую я услышала из уст своего начальника. Когда я посетовала, что беременность как-то уж очень дорого стоит, то в ответ услышала: «Подожди, в ближайшие лет двадцать все будет только хуже!»…